(fac-simile da ricopiare  su foglio protocollo)
ILL.MO PRESIDENTE DEL TRIBUNALE DI
G E N O V A
Io sottoscritto ……………………………………………(c.f.……….…………) nato a ……………………………… il ……………………… e residente a …………………………………… in Via ……………………………………… n………. Tel. ………………..ove  eleggo domicilio (o domiciliato in……………………..),
D I C H I A R O
•	in data ------- ho --------- (descrivere i fatti, esempio: smarrito, subito il furto, distrutto,) il/del seguente titolo: certificati azionari .…………………………                                          rappresentativi di  n…………azioni del valore nominale di £/ Euro ………… cadauna     ed emessi in data ……… da………………………………….(indicare la S.p.A. , C.F. , P.I.) con sede in …………………………… a favore di ………...
………………………………………………………………………………. (nome, cognome, C.F.)
•	e quanto sopra è stato denunciato a ……… (Carabinieri, Questura, Polizia) in data………………come da originale denuncia (o copia conforme) che si allega, ed alla ………..( S.p.A.) in data ……. come da fotocopia che si allega, 
C H I E D O
che la S.V. Ill.ma, previo espletamento delle formalità previste dall’art. 2016 e 2027 del Cod. Civ. voglia emettere decreto di pronuncia di inefficacia dei titoli di cui sopra, autorizzando la …………………………………… (indicare la società) a rilasciarne il duplicato.
Dichiaro che è dovuto il contributo unificato nella misura di € 98,00 come previsto dall art. 13, comma 1, lett. a) D.P.R. 115/2002 e sono disposto ad effettuare eventuali integrazioni.
Con osservanza.
Genova,                 				 
(firma)
Delego ------------ a richiedere copia del decreto e a ritirare gli atti.

Genova,-------------------------                                         Firma ---------------

Allegati:
1)	denuncia a ………(indicare Carabinieri/Polizia) e copia
2)	denuncia alla Società…………………………… a mezzo raccomandata e copia
3)	Dichiarazione in bollo della società con le risultanze a libro soci per le azioni per le quali si chiede la procedura di ammortamento da cui risulti che dall’emissione alla data del certificato non ci sono state cessioni  opp. estratto del libro soci autenticato da notaio

•	Domanda in duplice copia in carta semplice
•	Su nota di accompagnamento allegare:
1.	Ricevuta versamento Contributo unificato  € 98,00
2.	Ricevuta versamento diritti forfetizzati di notifica  € 27,00