Allegato 1	

ISTANZA PER IL RIMBORSO DEL CONTRIBUTO UNIFICATO DI ISCRIZIONE A RUOLO	

	All’UFFICIO GIUDIZIARIO¹ DI ____________________	

Il sottoscritto			
COGNOME	NOME	DATA DI NASCITA	

COMUNE DI NASCITA	PROV.	CODICE FISCALE	

RESIDENTE in via	COMUNE 	PROV.	CAP	

DOMICILIATO² in via	COMUNE 	PROV.	CAP	

Recapito telefonico	Indirizzo di posta elettronica	

avendo versato a titolo di contributo unificato l’imposto di euro	
	
in cifre	in lettere	data versamento	
€			
			
CHIEDE	
	
il rimborso della somma indebitamente versata di euro	
			
in cifre	in lettere	
€		

	IN RELAZIONE ALLA CAUSA ISCRITTA AL REGISTRO GENERALE N. ___________________	
	Parti  ___________________________________/_________________________________	
	per i seguenti motivi³ _________________________________________________________	
	 _________________________________________________________________________	

	IN RELAZIONE AD UNA CAUSA NON ISCRITTA A RUOLO	
	per i seguenti motivi4 _________________________________________________________	
	 _________________________________________________________________________	
__________________________		
1 Indicare l’ufficio giudiziario cui è indirizzata l’istanza: Giudice di Pace, Tribunale Ordinario, Corte d’Appello, Corte di Cassazione, Tar, Consiglio di Stato.	
2 Indicare il domicilio solo se diverso dalla  residenza.	
3 Esporre le ragioni a fondamento della richiesta di rimborso.	
4 Esporre le ragioni della mancata iscrizione a ruolo.	

	
Il rimborso richiesto dovrà essere eseguito secondo le seguenti modalità:	

   CON ACCREDITO SUL CONTO CORRENTE BANCARIO/POSTALE (BANCOPOSTA)	
	
	Codice IBAN	
Cod. paese	Check digit	CIN	ABI	CAB	N. CONTO CORRENTE	

  CON VAGLIA CAMBIARIO DA INVIARSI ALL’INDIRIZZO DEL DOMICILIO/DELLA RESIDENZA5
        DEL BENEFICIARIO.	
	
DICHIARA	
	
Di non aver presentato altre istanze relative al medesimo versamento.	
	
ALLEGA	
		
	Originale delle ricevute di versamento;	
	Originale dell’atto giudiziario in forza del quale è stato fatto il versamento6;	
	Copia di documento personale di riconoscimento, in corso di validità;	
	_________________________________________________________________________;	
	_________________________________________________________________________;	

	In fede	
	
Luogo e data _________________		Firma ________________________7	

		

		

		
		
5  Cancellare la voce che non interessa.	
6  Solo nei casi di mancata iscrizione a ruolo della causa.	
7 Da sottoscrivere in presenza del funzionario al quale si presenta l’istanza. In caso di presentazione da parte di soggetto diverso dal beneficiario o in caso di inoltro a mezzo servizio postale, l’istanza già sottoscritta deve essere corredata di copia di un documento personale di riconoscimento in corso di validità.	
N.B. VEDI CIRCOLARE  N 33 DEL 26/10/2007- Ministero Economia e Finanza