AL SIGNOR PRESIDENTE
								TRIBUNALE PER I MINORENNI
								VIALE IV NOVEMBRE, 4
								G  E  N  O  V  A
I sottoscritti coniugi:

MARITO : ______________________________________________________________________
figlio di/di fu_____________________________ e di/di fu________________________________
nato a ______________________________________________ il __________________________
residente a _____________________ Via/Piazza_______________________________________
cittadino ________________________________________________________________________
	
MOGLIE : ______________________________________________________________________
figlia di/di fu _____________________________ e di/di fu   ______________________________
nata a _______________________________________________ il _________________________
 residente a _____________________ Via/Piazza_______________________________________
cittadina ________________________________________________________________________

chiedono il rilascio della dichiarazione di idoneità all’adozione di un minore straniero, ai sensi dell’articolo 30 Legge 4 maggio 1983, n. 184, modificato dalla Legge 31 dicembre 1998, n. 476 e la Legge 28 marzo 2001 n. 149;
Dichiarano, sotto la propria personale responsabilità, in conformità a quanto previsto dalla legge n. 445/2000 art. 46 e dalla legge 12/11/2011 n. 183 :
a) che sono entrambi domiciliati a  __________________________________________________ 
    via _________________________________________________________________________
    tel. _______________________ cell. _______________________________________________
    e-mail _______________________________________________________________________
b) che sono coniugati dal (giorno, mese, anno)  ___________________________ (conviventi dal    
    _______________________ );
c) che da quando sono coniugati o conviventi non è intervenuta tra loro separazione personale 
    neppure di  fatto e che non è in corso giudizio di separazione;
d) che hanno  ___________ figli legittimi;
e) che hanno/non hanno riportato condanne penali (se sì, quali) __________________________
________________________________________________________________________________ 
f) che sono/non sono attualmente pendenti nei loro confronti per quanto di loro conoscenza procedimenti penali;

Dichiarano di essere a conoscenza che il certificato di idoneità eventualmente rilasciato perderà validità se entro un anno dalla comunicazione dello stesso non sarà iniziata la procedura rivolgendosi ad un Ente autorizzato.
									     Firme
Data, ______________________					     
							      __________________________
							      __________________________