DICHIARAZIONE   SOSTITUTIVA  
DI CERTIFICATO PENALE 
ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28/12/2000 n° 445
DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI

Io sottoscritto/a ____________________________________________ nato/a a __________________________________ il _______________ residente a __________ __________________________ telefono __________________

Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

DICHIARO

Di non aver riportato condanne penali.

Genova, _____________

FIRMA

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Dichiara di essere informato - ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 -  che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Genova, _____________				IL DICHIARANTE
							_________________________

La presente dichiarazione non necessita dell’autentica della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.