(fac-simile da ricopiare  su foglio protocollo)

ILL.MO PRESIDENTE DEL TRIBUNALE DI
G E N O V A
Io sottoscritto ……………………………………………(c.f.……….…………) nato a ……………………………… il ……………………… e residente a …………………………………… in Via ……………………………………… n………. Tel. ………………..ove  eleggo domicilio (o domiciliato in……………………..),
D I C H I A R O

•	in data ------- ho --------- (descrivere i fatti, esempio: smarrito, subito il furto, distrutto,) il/del seguente titolo: cambiale (pagherò/pagherete)……….…………
•	emessa il …………….. di € .………………… con  scadenza ………………… a favore di ……...............…………………………………… con domiciliazione (se c’è)…………………………………girata per l’incasso a …………………………...
(se c’è)
•	che quanto sopra è stato denunciato a ……… (Carabinieri, Questura, Polizia) in data………………come da originale denuncia (o copia conforme) che si allega, ed a ………………...(debitore o beneficiario) in data ……. come da fotocopia che si allega, 
                                                     C H I E D O
che la S.V. Ill.ma, previo espletamento delle formalità previste dall’art. 89 R.D. 14/12/33 n. 1669 voglia emettere decreto di pronuncia di inefficacia della cambiale di cui sopra, autorizzandone il pagamento.
Dichiaro che è dovuto il contributo unificato nella misura di € 98,00 come previsto dall art. 13, comma 1, lett. a) D.P.R. 115/2002 e sono disposto ad effettuare eventuali integrazioni.
Con osservanza.
Genova, …………………….
                    						 (firma)
						………………………….	

Delego ------------ a richiedere copia del decreto e a ritirare gli atti.
Genova,-------------------------                                         Firma ---------------

Allegati:
1)	denuncia a………………..(indicare  Carabinieri, Polizia) e copia
2)	denuncia a ………  e copia

•	Domanda in duplice copia in carta semplice
•	Su nota di accompagnamento mettere:
1.	Ricevuta versamento Contributo unificato  € 98,00
2.	Ricevuta versamento diritti forfetizzati di notifica  € 27,00